病案举隅
    付某某,女性,55岁,初诊时间:2008年1月18日
    主诉:双目干涩、口干5年,加重伴鼻干、皮肤干燥3个月,四肢散在皮疹1月余。
    病史:高球蛋白血症发现2年,曾于2007.11.19 在医大附一查:类风湿因子阳性,抗SSA、SSB抗体阳性,免疫球蛋白IgG升高,骨穿:骨髓未见特殊异常细胞,但浆细胞增多,诊断为干燥综合征,现症见双目红赤,干涩,口干唇干欲饮,鼻干,皮肤干燥,双上肢、双膝下散在红疹,无痛痒,无关节痛,纳可,无烧心泛酸,大便偏干,2~3一行,眠可,绝经2年,舌暗红苔薄白少津,脉细。
    中医诊断:燥症
    西医诊断:干燥综合征
    治则:补肾滋阴,养血润燥
    处方:白芍25g,川芎15g,生地15g,当归15g,木瓜10g,黄芪50g,枸杞子15g,菊花15g,山萸肉15g,茯苓15g,泽泻10g,山药15g,牡丹皮15g,决明子15g,14付,水煎早晚分服,
    二诊:药后双目红消失,干涩减轻,口干、鼻干、皮肤干燥均好转,四肢皮疹尤存,
    二诊辨证论治:上方加连翘15g,黄芩15g,薄荷10g,14付继服,
    三诊:四肢皮疹渐退,目干、口干减轻,便已通畅,
    三诊辨证论治:上方五味子5g,乌梅5g,以此方加减治疗2月,目、口等干燥症状基本消失,改汤剂为丸剂治疗半年而愈。
    按语:
    干燥综合征是累及外分泌腺为主的慢性炎症性自身免疫病,临床上常见侵犯涎腺和泪腺,表现为口、眼干燥,此外,尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状,起病多呈隐袭和慢性进行性,口、眼干燥可以是本病首发的唯一症状,也可以是类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等其他风湿结缔组织病的继发症状,西医除应用人工泪液和唾液代用品等替代疗法外,尚无有效措施,而中医的辨证施治在缓解甚至消除口、眼干燥及对全身一般性症状的治疗上占有一定优势,疗效令人满意。
中医古代文献中虽无干燥综合征之名,然本病复杂的临床表现的论治则散见于有关医籍中,如针对口干、目赤、迎风流泪,辩证属“燥证”,燥邪及风热致病;口干、多饮、多尿,则属“消渴”范畴;出现关节疼痛,按“痹症”论治等等。全国中医痹病委员会曾提出“燥痹”、“燥毒”病名,对临床治疗更有指导意义,1997年国家标准《中医临床诊疗术语》更为贴切的将本病定名为“干燥病”,乃因素体阴虚,或感染热毒而致津液不足或亏耗,清窍、皮肤、关节失其濡养出现口鼻干燥、目干涩痛、皮肤干燥等为主要表现的虚弱性疾病。
    病因病机:
    1.阴虚津枯,清窍失养 素体肝、肾、胃之阴虚内燥,津液干
枯,津液不足,津不上乘,清窍失于濡养,则口咽干燥、目干涩、鼻干等症日久不去,而本病的发生以中年以上女性局多,究其原因,女子多过经孕产乳之苦,阴血多耗,又六七肾气当衰,肾水渐枯,从症状上看以干燥性角膜炎及口腔干燥、皮肤干燥为主证,实为一派津亏液凅之象。
    2.气阴两虚 津液的运行输布,全赖你的运行,气能生津,亦能载津,故气旺则能生津载液,血运流畅,气虚则津液亏损,津失敷布,血行不利,呈津不荣养之燥象。因此,气虚阴伤,津乏液少,脏腑不荣,机体失润,则燥病自生。此证除一派内燥之象外,多兼神疲乏力,纳少便溏等脾气不足证,其根本当属气阴两虚之候。
    3.内外合邪,燥易化毒 素体阴虚内燥,若外受燥、热之邪侵袭,同气相求,外燥合邪上攻清窍,攻于目则目干涩、赤肿、迎风流泪;攻于口鼻则口干咽痒、鼻燥血痂;燥犯于肺,肺失清肃,则咳嗽、气急、咯痰不易,且合邪致病,内外胶着,不易速去,日久蕴结成毒而发为结肿,如腮腺、颌下腺交替肿大、淋巴结肿大等。
    4.阴虚及阳 素体阴虚日久,亦可阴损及阳,出现身冷畏寒,肾气不固,固摄无权,可致尿频数清长,阴阳两虚而成虚劳。
    5.津枯痹阻 阴虚津枯,筋脉失于濡润,痹邪乘虚而入,阻滞经络、筋骨、关节致肌肉、骨节酸痛,活动不利。
    6.燥致瘀血 燥邪为病,伤津耗液,日久必由津液亏竭渐致血液枯少,“津血同源”,故燥邪非独伤津,亦耗营血而致瘀。
    干燥综合征多发于40~50岁女性,《内经》中云:“六七,三阳脉衰于上……天癸竭,地道不通。”《素问•宣明五气》云:“五脏化液,心为汗、肺为涕、肝为泪、脾为涎、肾为唾。”可见,本病主要以肺脾肝肾之阴亏虚为主,或因先天禀赋不足,或因后天失养,肺脾肝肾阴虚而发病,阴液亏虚,阴虚津亏,则燥热内生,阴虚之体,更易感受燥邪。刘河间《素问病机气宜保命集•病机论》云:“诸涩枯涸,赶紧皱揭,皆属于燥。”所以,根据干燥综合征的口、眼、鼻、皮肤、咽等一系列干燥症状特点,本病应属于中医“燥证”范畴,《素问•阴阳应象大论》云:“燥胜则干。”而燥分内外,外感者,系温燥与凉燥,由天时初秋承暑热之余气,或因深秋近冬偏亢之凉邪,始必伤人上焦之气,肺胃先受,性质属实,治宜辛散轻宣,内因者,多从“内伤”、“虚劳”发展演变而来,或精血下夺而成,或因汗下法失宜而致,或因久食辛辣苦燥而起,病从下焦阴分而始,肝肾阴血亏虚则槁枯于上,性质属虚,治宜甘凉平润,如《类证治裁》言“燥有外因,有内因,因乎外者,天气肃而燥生,或风热致气分,则津液不腾,宜甘润以滋肺胃,佐以气味辛通,因乎内者,精血夺而燥生,或服饵偏助阳火,则化源日凅,宜柔腻以养肝肾,尤资血肉填补”,再者干燥综合征病程冗长,多无外感症候,更相似于“内燥”,其本质是阴血亏虚,而燥为其貌,燥邪最易化热,伤津耗气,故治燥剂在以甘凉滋润药物为主外,有时还须配伍清热泻火或益气生津之品,亦有阴损及阳者,可酌情辅以甘温之剂,久病入络,“燥必入血”,正如《医学入门》中指出:“盖燥则血涩,而气液为之凝滞”,故久病之体在滋阴生津的同时加用活血化瘀之品,可每获良效。
    治疗本病,白师用药多选甘凉、甘平之剂,少用甘寒、苦寒之品,以防滋而过腻,苦寒败胃之弊,选方以补肝汤合杞菊地黄丸汤治疗,补肾滋阴,养血润燥,而临床中亦有兼见之证者,如胃热阴虚者,可酌取沙参麦冬汤和玉女煎加减治之,肝胃郁热者,可选用一贯煎和加味逍遥散,气阴不足者,生脉散和当归补血汤,其他如沙参、石斛、山药、首乌、玄参、天冬、桃仁等药可随证加入,现代药理研究表明,扶正固本的中草药多具有增强机体非特异性免疫的功能,提高机体的抗病力,尤其是黄芪、沙参、麦冬、生地、女贞子、枸杞子等多糖类植物,含有生物活性的多糖体,能调动机体的免疫力,称为免疫型中草药,另白师指出有些性平味酸之品如五味子、乌梅、山楂等,可收敛化阴,对人体腺体分泌有很强的促进
    由于本病临床表现的复杂性,中医辨证常常会出现阴虚与寒湿、气滞、血瘀等并存的现象,治疗时甘凉滋阴与辛温散寒、理气、苦温化湿、活血之间形成矛盾,故临证应掌握好阴虚与兼夹证之孰轻孰重,顾护阴虚为本,散寒化湿、活血理气时用药宜用辛润或微苦温之剂,且用量宜轻。